Classe médicamenteuse

Solutions pour hémodialyse et hémofiltration, Solutions pour hémofiltration | code ATC : B05ZB

Composition

CIVARON est disponible en poche contenant 1 500 mL de solution prête à l’emploi.

Citrate de sodium................................................................................................................... 40,0 g

Na+.................................................................................................................................. 408 mmol

Citrate^3-............................................................................................................................. 136 mmol

Pour 1 000 mL de solution.

Indications thérapeutiques

CIVARON est utilisé pour l’anticoagulation régionale au citrate (ARC) dans le cadre d’une hémodialyse veino-veineuse continue (continuous venovenous haemodialysis, CVVHD), d’une hémodiafiltration veino-veineuse continue (continuous venovenous haemodiafiltration, CVVHDF), d’une dialyse (quotidienne) prolongée à efficacité réduite (sustained low efficiency [daily] dialysis, SLEDD) et d’un échange plasmatique thérapeutique (EPT) via la séparation de la membrane plasmique.

CIVARON est indiqué chez l’adulte et chez l’enfant de tout âge (à l’exception du prématuré).

Posologie et mode d'administration

L’administration de CIVARON doit être réalisée uniquement sur prescription médicale par un médecin expérimenté en matière d’ARC dans le cadre des procédures de CVVHD, CVVHDF, SLEDD et/ou EPT. Concernant la population pédiatrique, CIVARON doit être prescrit et surveillé par des médecins ayant l’expérience des procédures thérapeutiques mentionnées ci-dessus chez l’enfant.

Posologie

Adultes

Le débit de perfusion pré-filtre de CIVARON doit être ajusté proportionnellement au débit sanguin du circuit extracorporel afin d’obtenir une suppression suffisante du calcium ionisé du sang dans le filtre, conformément au protocole d’ARC appliqué. D’une manière générale, l’objectif est d’obtenir une concentration de calcium ionisé post-filtre inférieure à 0,3 - 0,35 mmol/L, ce qui est habituellement obtenu avec l’administration de 4–5 mmol de citrate par litre de sang traité. Le débit nécessaire de de CIVARON (en mL/min) peut être calculé en multipliant la dose de citrate envisagée avec le débit sanguin (en mL/min) et en le divisant par 136 mmol/L (c’est-à-dire la concentration de citrate de CIVARON). La concentration systémique de calcium ionisé du patient doit être maintenue dans la plage physiologique normale, ce qui nécessite généralement une supplémentation en calcium.

Le volume d’application de CIVARON chez les patients adultes ne doit pas dépasser 10,4 litres/jour. Le débit sanguin extracorporel doit être suffisant pour atteindre les objectifs du traitement mais doit rester suffisamment faible pour éviter toute perfusion de citrate inutile et favoriser la clairance du citrate dans le filtre appliqué. Cela limite le risque de surcharge en citrate et d’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4). Des débits sanguins plus élevés associés à l’administration d’une dose plus faible de CIVARON peuvent réduire inutilement la perméabilité du filtre. Idéalement, la composition des liquides de dialyse et de substitution dans le cadre du protocole de traitement indiqué, les solutions sans calcium, à faible teneur en sodium et en bicarbonate doivent être envisagées. Cela est recommandé en raison de l'apport de sodium et de tampon associé à CIVARON dans le cadre du protocole appliqué.

Un dialysat sans calcium doit être envisagé pour les thérapies continues. Un dialysat contenant du calcium peut être envisagé pour la SLEDD lorsqu’une solution appropriée sans calcium n’est pas disponible. Dans ce cas, une concentration plus élevée de calcium ionisé post-filtre peut être acceptée compte tenu de la durée relativement courte du traitement ou bien CIVARON peut être administré à une concentration plus élevée par litre de sang traité. L’acceptation de concentrations plus élevées de calcium ionisé post-filtre peut également être appropriée dans l’EPT, en particulier lorsque le liquide de substitution contient du citrate (voir rubrique 4.4). CIVARON doit alors être administré à une concentration plus faible par litre de sang traité.

En cas d’utilisation en association avec un dialysat sans calcium pour la CVVHD ou la CVVHDF avec une teneur en sodium de 133 mmol/L et une teneur en bicarbonate de 20 mmol/L, la quantité de citrate cible ajoutée au sang avant d’entrer dans le filtre de dialyse doit être comprise entre 3 et 5 mmol/L de sang pour la procédure de CVVHD et entre 3 et 5,5 mmol/L de sang pour la procédure de CVVHDF. Des recommandations posologiques similaires peuvent s’appliquer à d’autres protocoles de traitement.

Populations particulières

Patients présentant des troubles du métabolisme du citrate

CIVARON peut être administré chez les patients présentant un risque de troubles du métabolisme du citrate (par exemple, choc avec acidose lactique sévère, insuffisance hépatique sévère).

Le traitement doit être instauré à une dose de citrate suffisamment faible.

Lors d’un traitement par CVVHD ou CVVHDF à un débit sanguin ne dépassant pas 100 à 120 mL/min, la charge de citrate est généralement maintenue suffisamment basse. L’administration du citrate peut être instaurée à une dose de 4–5 mmol/L de sang, selon le protocole, et ne doit être réduite qu’en cas de signes manifestes d’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4).

Lors d’un traitement par SLEDD à un débit sanguin ne dépassant pas environ 150–200 mL/min, un débit de dialysat au moins égal et une durée de traitement ne dépassant pas 12 heures, la charge de citrate du patient est généralement maintenue suffisamment basse. Lorsqu’un dialysat contenant du calcium est appliqué, l’administration du citrate peut être instaurée à une dose allant jusqu’à 6–7 mmol/L de sang, selon le protocole, et ne doit être réduite qu’en cas de signes manifestes d’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4).

Dans l’EPT, la clairance du citrate à travers le filtre est généralement limitée et comparativement plus faible en raison des fractions de filtration maximales acceptables. L’exposition au citrate peut être encore accrue par l’utilisation de plasma frais congelé (PFC) pour l’échange. Un débit sanguin ne dépassant pas 100–120 mL/min est recommandé lors d’un échange avec du PFC. L’administration du citrate peut être instaurée à une dose de 3–4 mmol/L de sang, selon le protocole, et ne doit être réduite qu’en cas de signes manifestes d’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4).

Dans tous ces traitements, une surveillance renforcée est recommandée afin de prévenir le développement de l’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4).

Population gériatrique

Les patients âgés peuvent présenter un risque de troubles du métabolisme du citrate. Il n’est pas nécessaire de réduire la dose. Une surveillance fréquente est recommandée afin de détecter une accumulation de citrate (voir rubrique 4.4).

Population pédiatrique

La sécurité et l’efficacité de CIVARON chez le prématuré n’ont pas encore été établies. Les données disponibles sont insuffisantes (voir rubrique 4.4).

CIVARON peut être utilisé chez des enfants de toutes les tranches d’âge (des nourrissons à terme aux adolescents), lorsque la charge de citrate du patient reste suffisamment basse. Il convient de noter que pour les patients les plus petits, les données disponibles sont peu nombreuses. L’équipement utilisé doit permettre une utilisation dans la population pédiatrique en fonction du poids, y compris avec les débits sanguins faibles nécessaires.

Recommandations sur le débit sanguin et la dose de citrate par tranche d’âge

- Nouveau-nés jusqu’aux jeunes enfants (0 à 23 mois) : si un débit sanguin de 7–8 mL/kg/min (ou plus) est nécessaire en fonction de l’équipement utilisé, l’administration du citrate doit être instaurée à la dose d’environ 3 mmol/L de sang.

- Enfants (2 à 11 ans) : le débit sanguin ne doit pas dépasser 5-6 mL/kg/min ; l’administration du citrate peut être instaurée à la dose d’environ 4 mmol/L de sang, selon le protocole.

- Adolescents (12 à 17 ans) : le débit sanguin doit être suffisant pour atteindre les objectifs thérapeutiques et ne doit généralement pas dépasser les débits sanguins utilisés chez les adultes de poids similaire. L’administration du citrate peut être instaurée à la dose d’environ 4 mmol/L de sang, selon le protocole.

Il peut s’avérer nécessaire de réduire la dose de citrate en cas de signes manifestes d’accumulation de citrate (voir rubrique 4.4). Lors d’un traitement par CVVHD ou CVVHDF, il est préférable de cibler une concentration de calcium ionisé post-filtre inférieure à 0,3 - 0,35 mmol/L, mais cette concentration cible dépend de la dose de citrate qu’il est possible d’administrer.

Une surveillance renforcée afin de prévenir le développement d’une surcharge en citrate et d’une accumulation de citrate (voir rubrique 4.4) est requise chez les nouveau-nés jusqu’aux jeunes enfants et recommandée chez les enfants et les adolescents.

En outre, veuillez vous référer aux recommandations posologiques indiquées ci-dessus pour les patients présentant des troubles du métabolisme du citrate. Afin de limiter la charge de citrate du patient, un taux d’échange modeste est nécessaire lorsque l’échange avec du plasma frais congelé est indiqué et une substitution calcique en parallèle est recommandée pour maintenir une concentration systémique normale de calcium ionisé.

Des exemples de volume de perfusion maximal chez les nouveau-nés à terme jusqu’aux adolescents sont indiqués dans le tableau ci-dessous en fonction du poids. Il convient de noter que les volumes d’application quotidiens habituels restent nettement inférieurs à ces limites en raison de l’utilisation de débits sanguins modérés comme décrit ci-dessus.

Mode d’administration

Utilisation extracorporelle. Pour perfusion dans le circuit sanguin extracorporel uniquement.

La perfusion doit uniquement être réalisée à l’aide d’une pompe intégrée dans le dispositif d’épuration sanguine extracorporelle, qui a été conçue par son fabricant pour permettre de perfuser une solution de citrate concentrée dans le segment avant pompe du système de tubulure d’accès (« ligne d’accès sanguin ») afin de limiter le risque de surdosage accidentel (voir rubrique 4.9). Le dispositif doit également éliminer le volume apporté par CIVARON dans l’effluent afin de prévenir une surcharge liquidienne (voir rubrique 4.8).

Les mises en garde spéciales et précautions d’emploi mentionnées dans la rubrique 4.4 doivent être prises en considération, notamment celles concernant la surveillance et la nécessité de substitutions supplémentaires.

En outre :

- CIVARON doit uniquement être utilisé conformément à un protocole approprié d’ARC. Il doit uniquement être utilisé par un médecin compétent dans l’application de l’ARC, ou sous sa responsabilité, et par des professionnels de santé suffisamment expérimentés dans les thérapies indiquées et dans l’application des produits concernés.

- Les instructions de manipulation du dispositif d’épuration sanguine extracorporelle et du système de tubulure fournies par le fabricant doivent être respectées.

- CIVARON peut être utilisé pour l’ARC dans une unité de soins intensifs ou dans des conditions similaires sous surveillance médicale étroite et continue.

Pour les instructions concernant la manipulation du médicament avant administration, voir la rubrique 6.6.

Voie d'administration

voie extracorporelle autre

Contre-indications

- Hypersensibilité à la substance active.

- Troubles sévères connus du métabolisme du citrate (voir rubrique 4.4 Accumulation de citrate en raison d’une déficience métabolique).

Mise en garde et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

Fréquences de surveillance des valeurs sériques impactées du patient

Les thérapies indiquées nécessitent une surveillance étroite de l’état hémodynamique, de l’équilibre hydrique, du taux de glucose, de l’équilibre électrolytique et de l’équilibre acido-basique du patient avant et pendant le traitement. La fréquence exacte dépend de l’état du patient et de la rapidité à laquelle le traitement peut provoquer des changements dans le volume et la composition du sang du patient : par exemple, l’EPT peut provoquer ces changements plus rapidement que la CVVHD. Le protocole de traitement et d’ARC doit en tenir compte.

Lors de l’utilisation de CIVARON, les fréquences et conditions de surveillance suivantes peuvent s’appliquer :

- Le calcium ionisé, le pH et le bicarbonate, le sodium et le lactate du patient, selon les besoins cliniques, doivent être mesurés avant le début du traitement ou au moins 1 heure après le début du traitement. Autres exemples de fréquences de mesure : toutes les heures pour l’EPT, toutes les 3 à 4 heures pour la SLEDD, jusqu’à toutes les 6 à 8 heures pour la CVVHD et la CVVHDF.

- Lorsque des solutions équilibrées sont utilisées, une mesure avant et après le traitement (EPT, SLEDD) ou une mesure quotidienne (CVVHD, CVVHDF) du magnésium et du calcium total peut suffire.

- Une surveillance renforcée nécessite généralement une fréquence 2 à 4 fois plus élevée.

- Un analyseur des gaz du sang doit être directement accessible.

- Un accès artériel séparé est préférable comme lieu d’échantillonnage. Un port d’échantillonnage dans la ligne d’accès est souvent disponible. Cependant, son utilisation peut entraîner des résultats de mesure erronés en cas d’une recirculation à l’extrémité du cathéter.

Si la surveillance du calcium ionisé du circuit fait partie du protocole d’ARC appliqué, un port d’échantillonnage correspondant est nécessaire. Le protocole d’ARC peut demander une première mesure dans les 20 à 30 minutes suivant le début du traitement pour confirmer la bonne configuration du circuit et des mesures ultérieures après chaque ajustement de la dose de CIVARON (attendre > 5 minutes après l’ajustement avant de prélever l’échantillon pour établir la nouvelle concentration de calcium ionisé).

Accumulation de citrate en raison d’une déficience métabolique

Chez les enfants et les adultes dont le métabolisme du citrate est réduit, par exemple chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique, une hypoxie (hypoxémie) ou une perturbation du métabolisme de l’oxygène, l’ARC peut entraîner une accumulation de citrate. Les signes sont une hypocalcémie ionisée, un besoin accru de substitution calcique, un rapport calcium total sur calcium ionisé supérieur à 2,25 et/ou une acidose métabolique. Les premiers signes peuvent inclure une diminution de la clairance du lactate pendant le traitement. Il peut alors être nécessaire d’augmenter le débit du dialysat, de réduire le débit sanguin, de diminuer la dose de citrate ou d’arrêter l’utilisation de CIVARON pour l’anticoagulation. Une surveillance renforcée est recommandée.

Surcharge en citrate

CIVARON est hypernatrémique et, une fois métabolisé, il constitue une source de bicarbonate. Lorsque la composition des autres liquides dans le cadre du protocole d’ARC est déterminée, il est préférable d’utiliser des concentrations faibles de sodium et de bicarbonate (voir rubrique 4.2 Posologie et mode d’administration). Une alcalose métabolique et une hypernatrémie iatrogènes peuvent néanmoins se développer et peuvent être gérées en réduisant le débit sanguin ou, lorsque le protocole d’ARC appliqué le prévoit, en augmentant le débit du dialysat. Ces interventions réduisent la charge de citrate de sodium du patient. En outre, pour l’alcalose métabolique, la perfusion contrôlée, par exemple de 0,9 % de chlorure de sodium, peut être envisagée. De la même façon, pour l’hyponatrémie, la perfusion contrôlée, par exemple, d’une solution de glucose à 5 %, peut être envisagée. Dans les deux cas, un volume de charge additionnel pourra être envisagé par le médecin traitant.

Par ailleurs, le colmatage du filtre (c’est-à-dire une perméabilité réduite du filtre) peut entraîner une surcharge en citrate. Le colmatage du filtre peut réduire l’élimination du calcium, du citrate, du sodium et d’autres substances et entraîner une hypercalcémie, une alcalose métabolique, une hypernatrémie et d’autres écarts par rapport à l’effet thérapeutique attendu. Dans une telle situation, il n’est probablement plus possible de corriger les anomalies par les interventions mentionnées ci-dessus. Le filtre doit alors être remplacé.

En cas de surdosage accidentel du médicament, voir rubrique 4.9.

Charge de citrate insuffisante

Si les autres solutions utilisées dans le protocole d’ARC surcompensent l’apport en tampon de sodium et de bicarbonate de CIVARON, une acidose métabolique et une hyponatrémie iatrogènes peuvent se développer. Ces déséquilibres sériques peuvent être gérés en augmentant le débit sanguin ou, lorsque le protocole d’ARC le prévoit, en diminuant le débit du dialysat. Ces interventions augmentent la charge de citrate de sodium du patient. En outre, l’acidose métabolique et l’hyponatrémie persistantes peuvent être gérées par la perfusion contrôlée d’une solution d’hydrogénocarbonate de sodium.

Immobilisation prolongée du patient

Sous ARC, le signe précoce d’une hypercalcémie ionisée peut être masqué par une diminution du débit de perfusion de calcium. En particulier, les patients en position d’immobilisation prolongée peuvent subir un remodelage/une déminéralisation osseuse, entraînant la libération de calcium par les os. Cela peut finalement conduire à des fractures osseuses. Chez les patients sous ARC pendant plus de 2 semaines en continu ou chez qui le débit de perfusion de calcium diminue progressivement, les marqueurs du renouvellement osseux doivent être étroitement surveillés.

Coagulation précoce malgré l’ARC

Une coagulation précoce peut se produire malgré une ARC adéquate chez les patients qui sont dans un état (suspecté) d’hypercoagulation (par exemple, thrombopénie induite par l’héparine de type II). Un anticoagulant systémique choisi de manière appropriée peut alors être nécessaire. L’ARC peut être utilisée en complément pour améliorer encore la perméabilité du filtre.

Précautions d’emploi

Intoxications entraînant un dysfonctionnement mitochondrial

- Les patients présentant un dysfonctionnement mitochondrial sévère connu (par exemple, intoxications au paracétamol et à la metformine) peuvent être traités de préférence avec un protocole anticoagulant alternatif afin d’atténuer le risque d’accumulation de citrate (voir dans cette rubrique 4.4, ci-dessus). Si un traitement par CIVARON est instauré, la posologie pour les populations particulières mentionnées à la rubrique 4.2 doit être respectée.

Hypocalcémie préexistante

Les patients de réanimation peuvent présenter une hypocalcémie. Avec l’ARC, une baisse de la concentration systémique de calcium ionisé peut être observée pendant les premières heures du traitement, qui se rétablit ensuite. Par conséquent, il est préférable de traiter une hypocalcémie préexistante avant de commencer la procédure afin de réduire le risque de survenue d’une hypocalcémie cliniquement pertinente après le début du traitement.

Complexation et élimination du calcium et du magnésium

Le citrate chélate les ions calcium et magnésium qui, par élimination ultérieure dans le filtre, pourraient provoquer une hypocalcémie (voir rubriques 4.8 et 4.9) et/ou une hypomagnésémie (voir rubrique 4.8). La perfusion de calcium pour compenser les pertes est souvent une pratique courante et une supplémentation en magnésium pourrait également être nécessaire. La nécessité d’une compensation doit faire partie du protocole d’ARC.

Substitution de produits sanguins (EPT)

Les produits de plasma sanguin contenant du citrate, par exemple le plasma frais congelé, font régulièrement partie du protocole d’échange pour l’EPT chez les patients de réanimation. En plus de fournir une charge de citrate, les produits sanguins peuvent également être hypernatrémiques. Par conséquent, le risque d’accumulation de citrate et de surcharge en citrate est accru (voir ci-dessus). La conduite à tenir doit faire partie du protocole d’ARC.

Condition de prescription

réservé à l'usage HOSPITALIER

Groupe générique

Non renseigné

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Important

Présentation : 8 poches bicompartimentées/à 2 compartiments polypropylène élastomère suremballées/surpochées de 1500 mL avec système de connecteur SecuNect

Prix : non disponible

Taux de remboursement : 0%

Titulaire : FRESENIUS MEDICAL CARE DEUTSCHLAND (ALLEMAGNE)