Classe médicamenteuse

ANESTHESIQUE LOCAL | code ATC : N01BB01

Composition

Chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté............................................................................ 2,64 mg

Quantité correspondant à chlorhydrate de bupivacaïne anhydre............................................. 2,50 mg

Pour 1 ml de solution injectable.

Un flacon de 20 ml contient 52,80 mg de chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté.

Excipient à effet notoire : sodium

Chaque ml de solution injectable contient 3,15 mg de sodium, équivalent à 0,14 mmol. Chaque flacon de 20 ml de solution injectable contient 63 mg de sodium, équivalent à 2,7 mmol.

Indications thérapeutiques

- · Anesthésie chirurgicale chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans.

- · Traitement de la douleur aigue chez l’adulte, le nourrisson et l’enfant de plus d’un an.

Posologie et mode d'administration

La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques d’anesthésie locale ou régionale. L’équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d’urgence devront être immédiatement disponibles (voir rubrique 4.4). Une voie d’abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou l’infiltration de doses importantes. Le suivi du tracé ECG doit être permanent.

Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée (1/200 000) ou non, aux concentrations de 2,5 mg/mL et 5 mg/ml. La forme et la concentration utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l'âge et des éventuelles pathologies associées du patient. L’emploi des formes adrénalinées allonge la durée d’action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.

On doit administrer la plus faible concentration d’anesthésique et la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace.

Posologie

Adultes

Les doses figurant au tableau suivant sont recommandées pour une utilisation chez l’adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. Quel que soit le type d’anesthésie, la dose de la première injection ne devra pas dépasser 150 mg, à l’exception de la rachianesthésie pour laquelle la dose injectée ne devra pas dépasser 20 mg.

Réinjections : l’injection de doses répétées de bupivacaïne peut entraîner une augmentation importante des concentrations plasmatiques en raison d’une accumulation du produit. Pour ces raisons les consignes suivantes seront respectées :

- · la deuxième injection ne sera pas pratiquée avant au moins le 1/3 de la demi-vie de la bupivacaïne, soit 45 minutes.

- · la dose utilisée pour cette deuxième injection doit correspondre au plus au tiers de la dose initiale maximale autorisée si la réinjection est pratiquée à 45 minutes de la première dose ou bien à sa moitié si la réinjection est pratiquée après 90 minutes.

- · à partir de la troisième injection : injection du tiers de la dose initiale après la moitié d’une demi-vie, soit 75 minutes, ou bien injection de la moitié de la dose après une demi-vie, soit 150 minutes.

Chez le sujet âgé une réduction de la posologie doit être envisagée, surtout lors des réinjections (voir rubrique 4.4).

Tableau 1 : Posologies pour une première administration chez l’adulte et l’enfant à partir de 12**ans

* dose test comprise

** 40 kg

Population Pédiatrique : Enfants âgés de un an à douze ans

En pédiatrie, les techniques d’anesthésie régionales doivent être utilisées par des médecins expérimentés et habitués à ce type de patients et de pratiques.

Les doses indiquées dans le tableau doivent être considérées comme des posologies recommandées pour les patients pédiatriques car des variations inter-individuelles peuvent survenir. Chez les enfants avec un poids corporel élevé, une réduction progressive de la dose est souvent nécessaire en se basant sur un poids corporel idéal. Il est recommandé de se référer aux manuels de pratique médicale pour identifier les facteurs pouvant influencer les techniques spécifiques de bloc et les besoins spécifiques à chaque patient. La plus petite dose efficace doit être utilisée pour obtenir l’analgésie recherchée.

Tableau 2 : Posologies recommandées chez l’enfant de moins de 12 ans*

* ou 40 kg

a) Le délai d’action et la durée du bloc des nerfs périphériques dépendent du type de bloc et de la dose administrée.

b) Le bloc péridural thoracique doit se faire par doses incrémentales jusqu'à obtention du niveau de l’anesthésie recherchée.

Chez l’enfant, la dose devra être calculée en fonction du poids corporel et jusqu’à 2 mg/kg.

Pour éviter une injection intravasculaire, des aspirations doivent être répétées avant et pendant l’administration de la dose principale. L’injection doit se faire lentement et en doses incrémentales, particulièrement pour les injections péridurales lombaires et thoraciques, et en observant constamment et étroitement les fonctions vitales du patient.

Des infiltrations péri-amygdaliennes ont été réalisé chez l’enfant de plus de 2 ans avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 7.5-12.5 mg par amygdale.

Des blocs ilio-inguinaux/ilio-hypogastriques ont été réalisés chez l’enfant de 1 ans ou plus avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 0.1-0.5 ml/kg équivalent à 0.25-1.25 mg/kg. Les enfants de 5 ans et plus, ont reçu de la bupivacaïne 5 mg/ml à une dose de 1.25-2 mg/kg.

Pour les blocs péniens, la bupivacaïne 5 mg/ml a été utilisée à des doses totales de 0.2-0.5 ml/kg équivalent à 1-2.5 mg/kg.

La tolérance et l’efficacité de la BUPIVACAINE AGUETTANT 2,5 mg/ml, solution pour injection n’ont pas été établies chez les enfants de moins d’1 an. Seules des données limitées sont disponibles.

La tolérance et l’efficacité l’injection péridurale intermittente en bolus ou en perfusion continu n’ont pas été établies. Seules des données limitées sont disponibles.

Mode d’administration

Les règles suivantes s’appliquent aussi bien à la réalisation de blocs centraux qu’à celles des blocs périphériques. Aucune de ces règles ne met totalement à l’abri d’un possible accident (en particulier convulsif ou cardiaque), néanmoins elles permettent d’en diminuer la fréquence et la gravité.

Une aspiration soigneuse avant et pendant l’injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Il est conseillé de procéder d’abord à l’injection d’une dose-test de 3 à 5 ml (1 à 2 chez l’enfant) de bupivacaïne 2.5mg/ml adrénalinée au 1/200 000, en l’absence de contre-indications. Une injection intravasculaire accidentelle peut être reconnue par une accélération de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle systolique, survenant dans la minute suivant l’injection ; une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie (parésie des jambes, diminution de la sensibilité au niveau des fesses, chez le patient éveillé).

Puis la dose principale devra être injectée lentement et de façon fractionnée par paliers de 5 ml environ tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques (voir rubrique 4.9) apparaissent, l’injection devra être arrêtée immédiatement.

Lorsque l’on associe deux techniques simultanément (par exemple bloc fémoral et bloc sciatique), les règles de prudence doivent s’appliquer de la même manière : la dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte.

En cas d’administration d’un mélange d’anesthésiques locaux, le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées et la règle de l’addition de la toxicité des mélanges doit s’appliquer avec rigueur.

Cas particulier des anesthésies centrales :

- · Il est recommandé d’administrer une solution dont la température est d’environ 20°C, l’injection d’une solution plus fraîche pouvant être douloureuse.

- · Lors d’une rachianesthésie, il faut se souvenir que l’étendue de l’anesthésie dépend de plusieurs facteurs dont le volume injecté et la position du patient avant et pendant l’injection. En raison du risque potentiel d’avoir un bloc spinal trop étendu, la posologie sera diminuée chez le sujet âgé et en fin de grossesse.

Ne pas réutiliser un flacon entamé.

Voie d'administration

infiltration;intrathécale;péridurale;périneurale

Contre-indications

- · Hypersensibilité à la bupivacaine, aux anesthésiques locaux à liaison amide, ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1

- · anesthésie régionale intraveineuse,

- · bloc paracervical en obstétrique,

- · contre-indications générales propres à l’anesthésie péridurale et rachidienne,

- · injection au niveau d’un tissu inflammatoire ou infecté.

L’injection de bupivacaine adrénalinée dans des zones d’artères terminales (block pénien, bloc d’Oberst) peut causer une nécrose tissulaire ischémique.

Note : Il n’a pas été identifié de contre-indication spécifique pour les enfants

Mise en garde et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Précaution d'emploi

Précautions générales

Une voie d’abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphériques ou centraux ou l’infiltration de doses importantes.

S'assurer de ne pas faire l'injection en intravasculaire.

Des concentrations sanguines toxiques peuvent être observées après une injection intravasculaire accidentelle, un surdosage ou une résorption rapide dans une zone très vascularisée. Elles peuvent être à l’origine de réactions indésirables sévères, notamment neurologiques et cardiaques (voir rubriques 4.8 et 4.9). Comme pour tous les anesthésiques locaux, il existe des règles concernant le mode d’administration de la bupivacaïne, afin de réduire au maximum l’apparition de concentrations toxiques (voir rubrique 4.2) Aucune de ces règles ne met totalement à l’abri d’un possible accident néanmoins elles permettent d’en diminuer la fréquence et la gravité.

De plus la bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d’anesthésie locale ou régionale. L’équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et la réanimation d’urgence devront être immédiatement disponibles. Le matériel de réanimation devra comporter obligatoirement : des anticonvulsivants (thiopental, benzodiazépines), des vasopresseurs, de l’atropine, le matériel nécessaire pour intuber et oxygéner le patient, un défibrillateur. Enfin l’équipement devra comporter un cardioscope et permettre une surveillance continue de la pression artérielle.

Précautions liées à la technique d’anesthésie

Anesthésie par infiltration : lorsque les surfaces à anesthésier sont importantes ou hypervascularisées, on utilisera une solution de bupivacaïne adrénalinée, en l’absence de contre-indications.

Lors d’une anesthésie péridurale et rachidienne, les patients en état d’hypovolémie (quelle que soit l’origine de l’hypovolémie) peuvent développer des hypotensions artérielles soudaines et sévères et une bradycardie indépendamment de l’anesthésique local utilisé. Les hypotensions seront alors traitées par des vasopresseurs et/ou un remplissage vasculaire.

L’apparition d’un hématome devra être recherchée dans la période post anesthésique, après un bloc périphérique ou une infiltration réalisée chez les patients recevant un traitement anticoagulant à visée curative ou prophylactique. Pour les mêmes raisons, les patients recevant un traitement susceptible de diminuer l’agrégation plaquettaire (aspirine, ticlopidine, etc…), ayant une thrombopénie importante ou de façon plus générale des anomalies importantes de la crase sanguine, seront étroitement surveillés.

Certaines techniques d’anesthésie régionale de la tête et du cou nécessitent des précautions d’emploi particulières.

Une injection intravasculaire accidentelle, même faite avec de faibles doses, peut induire une toxicité cérébrale.

Injection rétrobulbaire et péribulbaire : une brèche dans l’espace sous arachnoïdien peut entraîner des réactions toxiques telles que cécité temporaire, collapsus cardiovasculaire, apnée, convulsions. De plus avec cette technique, il existe un faible risque de troubles moteurs oculaires prolongés pouvant résulter d’une lésion et/ou d’un effet toxique local sur les muscles ou les nerfs (voir rubrique 4.8).

Possibilité d'extension du bloc cervical en cas de mise trop prolongée en position de Trendelenburg.

Des cas de chondrolyse chez des patients recevant une perfusion intra-articulaire d’anesthésiques locaux, dont de la bupivacaine, ont été rapportés en post commercialisation. Les perfusions de bupivacaine intra-articulaire en continue doivent être évitées car l’efficacité et la sécurité de cette voie n’ont pas été établies.

Précautions dues à la toxicité cardiaque de la bupivacaïne

Les consignes concernant son mode d’administration doivent être particulièrement respectées pour éviter tout risque de concentration plasmatique trop élevée, qui pourrait être à l’origine de troubles du rythme ventriculaires sévères : torsades de pointes ; tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis une asystolie.

Les patients présentant des troubles de la conduction ventriculaire, c’est-à-dire un élargissement important du complexe QRS devront être soumis à une surveillance particulièrement attentive.

La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un allongement de l’espace QT car elle allonge la période réfractaire effective.

Bien qu’aux doses recommandées, la bupivacaïne n’ait pas d’effet sur la conduction auriculo-ventriculaire, en raison d’un possible ralentissement en cas de surdosage accidentel, l’ECG des patients porteurs d’un bloc auriculo-ventriculaire complet non appareillé et recevant de la bupivacaïne sera surveillé avec attention.

Avec la bupivacaïne et contrairement à la plupart des anesthésiques locaux, des signes de toxicité cardiaque peuvent apparaître en même temps que les signes de neurotoxicité, notamment chez l’enfant.

Autres précautions dans certaines populations de patients

Insuffisance hépatique : la bupivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez l’insuffisant hépatique sévère et un renouvellement éventuel des injections, par exemple pour l’anesthésie péridurale, doit être strictement surveillé chez de tels sujets pour éviter un surdosage.

Pour la même raison, la bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chaque fois qu’une pathologie (état de choc, insuffisance cardiaque) ou une thérapeutique concomitante (bêta-bloquant) risque de diminuer le débit sanguin hépatique.

Sujets âgés : en raison de la diminution de la clairance de la bupivacaïne observée chez les sujets âgés, il convient d’être prudent lors de la répétition des injections afin d’éviter une toxicité aiguë par accumulation.

L’hypoxie et l’hyperkaliémie majorent le risque de toxicité cardiaque de la bupivacaïne et peuvent nécessiter l’adaptation des doses. L’acidose majore la fraction libre de la bupivacaïne et de ce fait peut augmenter sa toxicité neurologique et cardiaque. De même l’insuffisance rénale sévère risque de majorer la toxicité de la bupivacaïne en raison de l’acidose qu’elle peut entraîner.

Ce médicament contient 63 mg de sodium par flacon de 20 ml, ce qui équivaut à 3,2 % de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.

Population pédiatrique :

Lors des anesthésies péridurales chez l’enfant, il faut administrer des doses incrémentales proportionnelles à l’âge et au poids, en particulier lors des péridurales thoraciques qui peuvent induire une hypotension sévère et une défaillance respiratoire.

L’utilisation de la bupivacaine pour le bloc intra-articulaires chez l’enfant de 1 à 12 ans n’a pas été documentée.

L’utilisation de la bupivacaine pour le bloc des gros nerfs chez l’enfant de 1 à 12 ans n’a pas été documentée.

Echec du bloc rachidien

Des manques d'efficacité sont couramment rapportés pour les blocs rachidiens réalisés avec des anesthésiques locaux et peuvent impliquer des problèmes de la voie d'abord, erreurs de préparation ou d'injection des produits, diffusion inadéquate des produits dans le liquide céphalorachidien, action insuffisante des produits sur les tissus nerveux, et difficultés liées à la prise en charge des patients.

Condition de prescription

réservé à l'usage HOSPITALIER

Groupe générique

BUPIVACAÏNE (CHLORHYDRATE DE) 50 mg/20 ml - MARCAINE 0,25 POUR CENT (50 mg/20 ml), solution injectable (FLACON de 20 ml).

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Non disponible

Présentation : 10 flacon(s) en verre de 20 ml

Prix : non disponible

Taux de remboursement : 0%

Titulaire : AGUETTANT