Classe médicamenteuse

Antithrombotique/Héparine | code ATC : B01AB01

Composition

Héparine calcique ………………………………………………………………………………. 25 000 UI

Pour 1 ml de solution

Une ampoule de 0,5 ml contient 12 500 UI d’héparine calcique.

Une ampoule de 0,8 ml contient 20 000 UI d’héparine calcique.

Une ampoule de 1.0 ml contient 25 000 UI d’héparine calcique.

Indications thérapeutiques

Cette héparine est une héparine classique, dite non fractionnée. Ses indications sont les suivantes :

- traitement :

• des thromboses veineuses profondes constituées et de l'embolie pulmonaire, à la phase aiguë,

• de l'infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aiguë,

• des embolies artérielles extracérébrales,

- prévention des accidents thromboemboliques veineux :

• en milieu chirurgical,

• chez les patients alités, présentant une affection médicale aiguë (notamment en post-infarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un accident vasculaire cérébral ischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est dans ce cas réservée à l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à la prescription d'une héparine de bas poids moléculaire.

Posologie et mode d'administration

Posologie

La concentration de cette héparine est de 25 000 UI/ml. Toutes les héparines n'étant pas à la même concentration, les prescriptions doivent être rédigées en U.I.

a) Traitement curatif

Schéma posologique

Cette héparine doit être administrée par voie sous-cutanée.

On peut administrer en même temps que la première injection sous-cutanée, un bolus de 50 à 100 UI / kg d'héparine IV, par voie intraveineuse directe, pour atteindre dès le début du traitement une héparinémie efficace.

La dose initiale est de 500 UI/ kg par 24 heures par voie sous-cutanée, répartie en deux (toutes les 12 h) ou trois (toutes les 8 h) injections par jour, en fonction du volume à injecter. En effet, l'injection par voie sous-cutanée d'un volume supérieur à 0,6 ml pourrait diminuer la résorption de l'héparine.

La dose d'héparine sera ensuite adaptée en fonction des résultats du contrôle biologique.

Surveillance biologique

Elle doit être au minimum quotidienne, le premier prélèvement doit avoir lieu exactement entre les deux premières injections (soit 6 ou 4 heures après la première, selon que 2 ou 3 injections sont prévues dans la journée). Un prélèvement doit être effectué après chaque modification de dose.

On peut utiliser en fonction des cas :

- le temps de céphaline activé (TCA) qui doit se situer entre 1 fois et demie et trois fois le témoin selon la sensibilité du réactif utilisé (à définir par le laboratoire),

- l'activité anti-Xa (héparinémie), qui est un test spécifique. Elle doit se situer entre 0,2 et 0,6 UI/ml. Ce test sera préféré en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades de réanimation et en cas de syndrome inflammatoire marqué.

Relais de l'héparine par les anticoagulants oraux (AVK)

Chaque fois que cela est possible, les AVK seront introduites entre le premier et le troisième jour de traitement, de façon à ce que la durée totale de l'héparinothérapie n'excède pas 7 à 10 jours.

En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'AVK utilisé, l'héparine ne sera interrompue que lorsque l'INR sera 2 jours consécutifs dans la zone thérapeutique souhaitable. Celle-ci est variable selon la pathologie traitée.

Pendant cette période, la surveillance du TCA sera particulièrement attentive pour éviter un risque d'hémorragie.

b) Prévention des accidents thromboemboliques veineux en milieu chirurgical :

Un schéma thérapeutique standard peut être proposé pour les opérés de chirurgie générale, digestive, urologique, gynécologique : 5000 UI d'héparine sous-cutanée 2 heures avant l'intervention, puis 5000 UI toutes les 12 heures pendant 10 jours au moins, après l'intervention. Les contrôles biologiques ne sont pas indispensables.

En cas de haut risque thromboembolique, la posologie pourra éventuellement être augmentée à 5 000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré du TCA (1,2 à 1,3 fois le temps du témoin), lorsque le prélèvement est effectué à mi-chemin entre deux injections. En pratique, il est recommandé de préférer l'utilisation d'une HBPM à ce schéma complexe.

Résistance à l'héparine

Certains patients présentent une résistance à l’héparine, c’est-à-dire une altération de la réponse à l’héparine, nécessitant des doses anormalement élevées d’héparine pour obtenir l’effet anticoagulant désiré (voir rubrique 4.4).

Mode d’administration

VOIE SOUS-CUTANEE STRICTE

Ne pas injecter par voie intra-musculaire.

A titre indicatif:

- 2 500 UI correspond à 0,1 ml

- 5 000 UI correspond à 0,2 ml

- 7 500 UI correspond à 0,3 ml

- 10 000 UI correspond à 0,4 ml

- 12 500 UI correspond à 0,5 ml

- 15 000 UI correspond à 0,6 ml

- 17 500 UI correspond à 0,7 ml

- 20 000 UI correspond à 0,8 ml

- 22 500 UI correspond à 0,9 ml

- 25 000 UI correspond à 1 ml

Technique d'injection :

L'injection doit être réalisée dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antéro-latérale et postéro-latérale, tantôt à droite, tantôt à gauche.

L'aiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l'injection.

Voie d'administration

sous-cutanée

Contre-indications

- Quelles que soient les doses (curatives ou préventives), ce médicament NE DOIT PAS ETRE PRESCRIT dans les situations suivantes :

• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1;

• antécédents de thrombopénie grave de type II (thrombopénie induite par l'héparine ou TIH), sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire. (voir rubrique 4.4 - TIH);

• maladies hémorragiques constitutionnelles.

- A dose curative, dans les situations suivantes :

• lésion organique susceptible de saigner;

• manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase;

• hémorragie intracérébrale;

• de plus, une anesthésie péridurale ou une rachianesthésie ne doivent jamais être effectuées durant un traitement par héparine à dose curative.

- A dose curative, ce médicament est GENERALEMENT DECONSEILLE en cas de :

• accident vasculaire cérébral ischémique étendu à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l'accident vasculaire cérébral est d'origine embolique, le délai est de 72 heures. La preuve de l'efficacité de l'héparine à dose curative n'a pas été établie à ce jour, quelles que soient la cause, l'étendue et la sévérité clinique de l'infarctus cérébral;

• endocardite infectieuse aiguë (en dehors de celles survenant sur prothèse mécanique);

• hypertension artérielle non contrôlée.

- A dose préventive ce médicament est GENERALEMENT DECONSEILLE, dans les 24 premières heures qui suivent une hémorragie intracérébrale.

- Quelles que soient les doses, les médicaments suivants sont GENERALEMENT DECONSEILLES en association avec l'héparine (voir rubrique 4.5):

• l'acide acétylsalicylique (en tant qu'analgésique et antipyrétique),

• les AINS,

• le dextran.

Mise en garde et précautions d'emploi

Devant un patient sous héparine (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que :

- un accident vasculaire cérébral ischémique,

- un infarctus du myocarde,

- une ischémie aiguë des membres inférieurs,

- une embolie pulmonaire,

- une phlébite,

- une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,

- il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes. (voir rubrique 4.4).

En cas de rachianesthésie l'injection de la dose d'héparine préventive doit se faire 6 heures après que les cathéters intra-rachidiens aient été enlevés.

Le rapport bénéfice risque de l'administration de faible dose d'héparine avant une anesthésie loco-régionale intrathécale ou périmédullaire doit être évalué pour chaque patient. Le risque de survenue d'un hématome périmédullaire dépend de la technique utilisée et de l'expérience de l'opérateur. Il augmente dans l'ordre suivant :

- rachianesthésie sans cathéter,

- rachianesthésie avec mise en place de cathéter,

- anesthésie péridurale,

- anesthésie péridurale avec mise en place de cathéter.

Situations à risque

La surveillance du traitement sera renforcée en cas d'antécédents d'ulcères digestifs, de maladies vasculaires de la choriorétine ou en période postopératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière.

La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra-rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.

Surveillance plaquettaire

En raison du risque de TIH, une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, quelles que soient l'indication du traitement et la posologie administrée.

Pratiquer une numération plaquettaire avant traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours: au-delà de cette période, si un traitement prolongé s'avère nécessaire dans certains cas particuliers, le rythme de contrôle peut être porté à une fois par semaine, et cela jusqu'à l'arrêt du traitement.

Thrombopénie induite par héparine ou TIH

Il existe un risque de thrombopénie grave, parfois thrombosante, induite par l'héparine (héparine non fractionnée et moins fréquemment héparines de bas poids moléculaire), d'origine immunologique dite de type II (voir rubrique 4.8). La TIH est définie par un chiffre de plaquettes < 100.000 et/ou une chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives. Elle apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour suivant l'instauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10ème jour) mais peut survenir beaucoup plus précocement lorsqu'existent des antécédents de thrombopénie sous héparine. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. En outre, le risque de récidive, en cas de réintroduction de l'héparine, peut persister plusieurs années, voire indéfiniment. (voir rubrique 4.3).

Dans tous les cas, l'apparition d'une TIH constitue une situation d'urgence et nécessite un avis spécialisé.

Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l'alerte, avant même que cette valeur n'atteigne un seuil critique. La constatation d'une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas:

- un contrôle immédiat de la numération;

- la suspension du traitement héparinique, si la baisse est confirmée voire accentuée lors de ce contrôle.

Dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat des tests d'agrégation plaquettaire in vitro ou les tests immunologiques; en effet, le résultat n'est obtenu dans le meilleur des cas qu'au bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication. En cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur;

- la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.

Si la poursuite de l'anticoagulation semble indispensable, l'héparine doit être relayée par une autre classe d'antithrombotique: d'anaparoïde sodique ou hirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.

Le relais par les AVK ne sera pris qu'après normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque d'aggravation du phénomène thrombotique par les AVK.

- Résistance à l'héparine

-

- Une variabilité interindividuelle de la réponse anticoagulante à l'héparine a été démontrée. Le

- phénomène dénommé « résistance à l’héparine » ou « inefficacité relative de l’héparine » définit une

- réponse inadéquate à l'héparine administrée à dose standard, pour atteindre l’objectif thérapeutique

- d’anticoagulation souhaité.

- Cette résistance est liée principalement à une activité antithrombine (AT) inférieure à 60 % de la

- normale, et/ou à une diminution de la disponibilité de l’héparine par augmentation de sa fixation

- protéique la rendant non disponible pour se lier à l’AT et par conséquent réduisant son activité

- anticoagulante.

- Les facteurs prédisposant à des taux d’AT inférieurs à 60 % sont :

- Déficit congénital

- Déficit acquis notamment en cas de

- o Insuffisance hépatique

- o Consommation d’antithrombine par injections antérieures d’héparine

- o Induction par un traitement à la nitroglycérine.

- Les facteurs prédisposant à une augmentation de la fixation protéique de l’héparine sont :

- Tout syndrome inflammatoire (infection, traumatisme chirurgical, chirurgie, circulation extra corporelle, maladie chronique non maitrisée, cancer) / augmentation des protéines inflammatoires fixant l’héparine)

- Toute situation conduisant à une augmentation des plaquettes et du fibrinogène (troubles thrombo emboliques)

- Volume de distribution plus élevé que les standards en cas d’obésité

- Hypersplénisme

- Insuffisance hépatique.

- Une résistance à l'héparine peut également être rencontrée pendant la grossesse ou la période post-

- partum, chez le sujet âgé (plus de 65 ans), en cas d’hypoalbuminémie ou en cas de thrombocytose.

- Pour aider le praticien dans la gestion de cette résistance la mesure du Temps de Céphaline Activé

- (TCA) et le dosage de l'anti-Xa doivent être effectués sur le même échantillon.

- De plus le dosage de l’anti-Xa doit être réalisé avec du plasma non enrichi en AT. Afin d'éviter une

- escalade de doses d'héparine potentiellement dangereuse notamment en cas de non élévation du

- TCA, l'ajustement des doses d'héparine se fera en fonction des niveaux d'anti-Xa.

- Enfin, une surveillance rapprochée du patient est indispensable de façon à anticiper un risque d’hypocoagulation soudain car cette résistance est temporelle et peut céder brutalement notamment par désaturation de tous les sites de fixation de l’héparine ou diminution de ceux-ci i.e. régression du syndrome inflammatoire.

Condition de prescription

liste I

Groupe générique

Non renseigné

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Important

Présentation : 50 ampoule(s) de 0,5 ml

Prix : non disponible

Taux de remboursement : 0%

Titulaire : PANPHARMA