Classe médicamenteuse

Autres aminosides | code ATC : J01GB03

Composition

Gentamicine....................................................................................................................... 10,0 mg

Sous forme de sulfate de gentamicine

Pour 1 ml de solution

Excipients à effet notoire :

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par millilitre, c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ». Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

Indications thérapeutiques

GENTAMICINE PANPHARMA est indiqué chez l’adulte et chez l’enfant (voir rubriques 4.4 et 5.1) :

- en traitement curatif d’infections sévères dues à des espèces bactériennes identifiées ou suspectées, microbiologiquement sensibles à la gentamicine. Dans ces conditions, GENTAMICINE PANPHARMA peut être utilisé :

• dans les infections suivantes :

§ infections urinaires,

§ endocardites,

§ méningites,

§ infections ostéo-articulaires,

§ listérioses,

§ les patients pouvant présenter une bactériémie associée ou suspectée d’être associée à l’une des infections citées ci-dessus,

• notamment dans des situations à risque (chocs septiques non documentés microbiologiquement, injections nosocomiales tardives, infections sur corps étranger),

• notamment chez des sujets à risque (patients immunodéprimés, nouveau-nés).

- en traitement préventif, en prophylaxie des infections post-opératoires et en prophylaxie lors d’actes radiologiques et médecine interventionnelle, selon les recommandations de bon usage des antibiotiques.

La gentamicine est généralement utilisée en traitement curatif en association à d’autres antibiotiques, en particulier avec des bêta-lactamines. Elle peut cependant être prescrite en monothérapie dans certaines situations cliniques, notamment dans le traitement d’infections urinaires.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens.

Posologie et mode d'administration

Posologie

La dose dépend de la gravité du tableau clinique, du terrain, de la fonction rénale du patient et de la bactérie identifiée.

La dose est exprimée selon le poids corporel du patient.

Il existe plusieurs présentations de gentamicine dont certaines sont plus adaptées aux fortes doses à administrer par voie intraveineuse (dosage 160 mg).

VOIE INTRAVEINEUSE ET INTRAMUSCULAIRE

Les schémas d’administration sont identiques pour la voie intraveineuse et pour la voie intramusculaire.

Adulte

Chez le sujet à fonction rénale normale

Traitement curatif

Rythmes d’administration

Le schéma posologique préférentiel est la dose unique journalière (DUJ), soit la totalité de la dose journalière administrée en une seule injection quotidienne (voir rubrique 4.4).

Une dose journalière répartie en 2 à 3 injections quotidiennes est possible, notamment dans certaines situations (notamment les endocardites).

Doses

La dose varie de 3 à 8 mg/kg/jour selon les recommandations officielles, la dose maximale de 8 mg/kg/jour étant surtout recommandée en début de traitement, dans des infections graves et/ou en cas de risque d’infection due à une souche bactérienne de sensibilité diminuée ayant une concentration minimale inhibitrice (CMI) augmentée à la gentamicine.

Durée de traitement

La gentamicine est généralement utilisée en début de traitement d’une association d’antibiotiques, et pour une durée maximale de 5 jours, avec arrêt généralement après 24 à 72 heures de traitement (correspondant à l’obtention des résultats de l’antibiogramme).

Dosages plasmatiques

Comme pour tout aminoside, le suivi d’un traitement par gentamicine peut nécessiter la surveillance des concentrations plasmatiques de l’antibiotique. Le pic plasmatique (Cmax) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs pharmacocinétiques-pharmacodynamiques, voir rubrique 5.1) et la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité. Les dosages plasmatiques ne doivent pas être systématiques et sont à réserver à certaines situations selon les recommandations en vigueur.

Entre autre, il n’y a pas lieu d’effectuer de dosages plasmatiques pour un traitement d’une durée de 3 jours maximum chez des patients pour lesquels aucune modification des paramètres pharmacocinétiques n’est attendue. En revanche, les dosages plasmatiques sont à pratiquer comme suit :

- dosage du pic plasmatique à effectuer : 30 minutes après la fin de la perfusion de l’aminoside (dont la durée doit également être de 30 minutes) ; après la première injection de l’aminoside chez des patients sévères.

- dosage de la concentration résiduelle à effectuer : si la durée de traitement est supérieure à 5 jours (dosage à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas d’insuffisance rénale ; si les taux résiduels (Cmin) sont supérieurs aux objectifs maximaux de concentrations pour la gentamicine [Pic (Cmax) = 30 à 40 mg/l ; Résiduelle (Cmin) < 0,5 mg/l] requérant un espacement des injections.

Traitement prophylactique

L’antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle doit être de courte durée, le plus souvent limitée à la période pré-opératoire, à 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures.
L’administration de l’antibiotique doit précéder le début de l’intervention d’environ 30 minutes.
L’administration intra-veineuse est requise.

Chez le sujet insuffisant rénal

Il est indispensable de privilégier le schéma en DUJ, de pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster les posologies et les intervalles entre chaque injection, de privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1 ou 2 injections), de tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la néphrotoxicité des aminosides, de surveiller les fonctions rénale et auditive (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Première injection

La posologie de la première injection est identique à celle du sujet avec une fonction rénale normale, quel que soit le degré d’insuffisance rénale (incluant toutes les situations d’épuration extra-rénale).

En cas de dialyse, les injections doivent se faire 2 à 4 heures avant la séance de dialyse pour diminuer le potentiel de toxicité.

Si plusieurs injections

Il convient de pratiquer des réinjections à la même dose que celle de la première injection, sauf si nécessité d’une adaptation de la dose unitaire d’après le dosage du pic.

Insuffisant rénal sans épuration extra-rénale : aucune réinjection n’est à effectuer tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Si le dosage de la résiduelle (généralement réalisé à la 24^ème heure) est supérieur au seuil de toxicité, il faut répéter le dosage 24 heures plus tard.

En cas d’impossibilités de pratiquer des dosages, le moment de réinjection est déterminé par la valeur de la clairance de la créatinine (schéma du Hartford Hospital) selon le tableau ci-après :

Epuration extra-rénale continue : l’ajustement du traitement sera à envisager en réalisant des dosages répétés de la résiduelle ; la gentamicine est à réinjecter uniquement lorsque le taux est inférieur au seuil de toxicité (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Sujet âgé

Les modalités de traitement doivent être adaptées à la fonction rénale.

Sujet obèse

La dose en mg/kg doit être calculée en fonction du poids corrigé :

Poids corrigé = poids idéal¹ + 0.43 x surcharge pondérale

(Surcharge pondérale = poids total – poids idéal)

¹ Formule de Lorentz (poids idéal exprimé en kg) :

Femme = Taille (cm) – 100 – [Taille (cm) – 150] / 2

Homme = Taille (cm) – 100 – [Taille (cm) – 150] / 4

Conditions de l’utilisation de cette formule :

âge supérieur à 18 ans ;

taille entre 140 et 220 cm.

Insuffisant hépatique

La gentamicine est contre-indiquée en cas de cirrhose sévère de grades B et C selon la classification de Child-Pugh (voir rubrique 4.3). Dans les autres cas d’insuffisance hépatique, la prescription de gentamicine est possible et aucun ajustement posologique n’est nécessaire.

Population pédiatrique

Une attention particulière doit être portée sur la préparation (dilution) et la quantité administrée. Toute erreur, même faible, peut avoir un retentissement majeur sur les concentrations sériques obtenues.

Les doses exprimées en mg/kg chez le nourrisson et l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte, et la dose unique journalière reste la règle.

Pour les nouveau-nés, il convient d’adapter les posologies selon l’âge post-conceptionnel en considérant les recommandations en vigueur.

Mode d’administration

Administration par voie intraveineuse (en perfusion de 30 minutes) ou par voie intramusculaire.

Pour la voie intraveineuse, la quantité de gentamicine à administrer est à diluer dans une solution pour perfusion (Glucose 5 % ou NaCl 0.9%) à raison de 50 à 200 ml environ en respectant une concentration maximale de 10 mg/ml.

Voie d'administration

intramusculaire;intraveineuse

Contre-indications

- Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

- Cirrhose de grades B et C selon la classification de Child-Pugh,

- Myasthénie,

- Administration par voie sous-cutanée pour absence d’efficacité et survenue de nécrose au site d’injection,

- Administration simultanée d’un autre aminoside (voir rubrique 4.5).

Mise en garde et précautions d'emploi

En l'absence de données, l'utilisation de Gentamicine solution injectable par voie inhalée n'est pas recommandée.

L’utilisation des aminosides doit s’inscrire dans un cadre strict de prescription (indications limitées aux infections sévères ou dues à des bactéries résistantes, schémas d’administration à respecter) et s’accompagner d’une surveillance adaptée. La prescription de la gentamicine doit répondre à cet objectif.

Le traitement par gentamicine peut provoquer la prolifération de micro-organismes résistants. Dans ce cas, un traitement approprié doit être mis en place.

Dose unique journalière

Les données sur la dose unique journalière (DUJ) montrent que cette modalité de prescription :

- optimise les paramètres de pharmacocinétique-pharmacodynamie (voir rubrique 5.1),

- favorise la diffusion tissulaire,

- a une efficacité clinique au moins identique à celle obtenue après une administration réparti en plusieurs injections quotidiennes,

- est responsable de toxicités rénale et auditive comparables voire inférieures à celles observées avec d’autres modalités d’administration,

- diminue le risque d’émergence de mutants résistants.

Insuffisance rénale

En présence d’insuffisance rénale pré-existante aiguë ou chronique, l’aminoside n’est utilisé que s’il est absolument nécessaire. Toutes les alternatives non néphrotoxiques possibles doivent être recherchées.

Chez les patients ayant une insuffisance rénale, des adaptations posologiques sont requises (voir rubrique 4.2).

Atteintes rénales et cochléo-vestibulaires

Altération de la fonction rénale

Les signes cliniques d’atteinte rénale sont : protéinurie, cylindrurie, hématurie, alogurie, augmentation des concentrations sanguines de créatinine et d’urée. Dans des cas isolés, une insuffisance rénale aiguë peut apparaître (voir rubrique 4.8).

Effets sur les nerfs cochléo-vestibulaires

Une atteinte des nerfs cochléo-vestibulaires (huitième nerf crânien) où l’équilibre et l’audition sont touchées, est possible. L’atteinte vestibulaire est la plus fréquente des réactions ototoxiques. La perte de l’audition se manifeste tout d’abord par une diminution de l’acuité des sons élevés et est en général irréversible.

Les symptômes d’ototoxicité sont : étourdissement, bourdonnements/sifflements auditifs (acouphènes), vertiges et moins couramment, perte de l’audition (voir rubrique 4.8).

Chez les patients en insuffisance rénale terminale, sous hémodialyse intermittente ou en dialyse péritonéale chronique, la toxicité est essentiellement auditive, le rein n’étant plus fonctionnel.

Population pédiatrique

D’après les données disponibles, les toxicités rénale et auditive demeurent rares chez les nouveau-nés et les enfants.

Facteurs de risque

Les risques de survenue de toxicités rénale et auditive augmentent pour les durées de traitement supérieures à 5-7 jours, même chez le sujet sain ; ils sont majorés chez l’insuffisant rénal. Néanmoins, une toxicité précoce peut apparaître dès les premières doses.

La toxicité rénale est indépendante de la concentration plasmatique obtenue au pic (Cmax).

Concernant les toxicités auditive et vestibulaire, aucune donnée ne montre l’existence d’une corrélation avec le niveau de concentration plasmatique obtenue au pic, même si le traitement est administré en dose unique journalière.

Les facteurs de risque principaux de néphrotoxicité (et d’ototoxicité pour certains) sont :

- situations cliniques les plus fréquentes favorisant une hypoperfusion rénale et s’accompagnant d’une moindre élimination des aminosides

• âge > 75 ans (altération physiologique de la fonction rénale dès 60 ans),

• déshydratation, souvent liée à l’âge,

• association à certains médicaments, surtout les diurétiques de l’anse (voir rubrique 4.5),

• insuffisance ventriculaire gauche, hypovolémie, état de choc,

• hypoalbuminémie,

• cirrhose de grades B et C selon la classification de Child-Pugh (voir rubrique 4.3),

- situations cliniques majorant le risque d’atteinte rénale

• néphropathie préexistante ou concomitante,

• association avec certains médicaments (voir rubrique 4.5).

•

§ Il existe un risque accru d'ototoxicité chez les patients présentant des mutations de l'ADN mitochondrial (en particulier la substitution A par G du nucléotide 1555 dans le gène de l'ARNr 12S), même si les taux sériques d'aminoside restent dans la plage recommandée pendant le traitement. D'autres approches thérapeutiques doivent être envisagées chez ces patients.

§ Chez les patients présentant des antécédents maternels de mutations pertinentes ou de surdité induite par les aminosides, d'autres traitements ou des tests génétiques doivent être envisagés avant l'administration.

Troubles neuromusculaires

Etant donné que la gentamicine a des propriétés de blocage neuromusculaire, une attention particulière doit être portée chez les patients ayant une maladie neuromusculaire préexistante (par exemple maladie de Parkinson). Il est impératif d’instaurer un suivi étroit chez de tels patients (voir rubrique 4.8).

Des blocages neuromusculaires et des paralysies respiratoires ont été rapportés à la suite de l’administration d’aminosides chez des patients ayant reçu des curares lors d’une anesthésie. Ces patients doivent aussi faire l’objet d’un suivi très étroit (voir rubrique 4.8).

Diarrhée associée aux antibiotiques et colites pseudo-membraneuses

Des diarrhées et des colites pseudo-membraneuses liées aux antibiotiques ont été observées lors de l’utilisation concomitante de gentamicine avec d’autres antibiotiques. Ces diagnostics doivent être considérés chez tout patient qui développe une diarrhée pendant ou après le traitement. La gentamicine doit être arrêtée si une diarrhée sévère et/ou sanglante apparaît pendant le traitement et une thérapie adaptée doit être initiée. Les médicaments inhibant le péristaltisme ne doivent pas être administrés (voir rubrique 4.8).

Associations médicamenteuses

La prise de ce médicament doit être évitée en cas de traitement avec la polymyxine B ou la toxine botulique (voir rubrique 4.5).

Excipients

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par millilitre, c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Condition de prescription

liste I

Groupe générique

Non renseigné

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Non disponible

Présentation : 1 ampoule(s) en verre de 1 ml

Prix : 2.57

Taux de remboursement : 65%

Titulaire : PANPHARMA