Classe médicamenteuse

Autres myorelaxants à action périphérique | code ATC : M03AX01

Composition

Toxine botulinique de type A (complexe toxine-hémagglutinine BoTX-A).................. 500 U Speywood

Pour un flacon

Les unités Speywood de DYSPORT sont spécifiques à la préparation et ne sont pas interchangeables avec d’autres préparations de toxine botulinique.

Indications thérapeutiques

Adultes

- Blépharospasme.

- Spasme hémifacial.

- Torticolis spasmodique.

- Traitement symptomatique local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs.

- Traitement de l'incontinence urinaire chez les adultes avec une hyperactivité neurologique du détrusor due à une blessure médullaire (traumatique ou non traumatique) ou à une sclérose en plaques, qui effectuent régulièrement un sondage intermittent propre.

Enfants à partir de 2 ans

- Traitement symptomatique local de la spasticité des membres supérieurs et/ou inférieurs.

Ce traitement médicamenteux doit être inclus dans une prise en charge globale multidisciplinaire (associant neurologue, pédiatre, médecin de médecine physique et de réadaptation, chirurgien orthopédiste…).

NB : DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD DOIT ETRE ADMINISTRE PAR DES MEDECINS AYANT DEJA UNE BONNE EXPERIENCE DE L’UTILISATION DE LA TOXINE DANS CES INDICATIONS.

Posologie et mode d'administration

Recommandations générales

Les doses recommandées de DYSPORT 500 UNITES SPEYWOOD sont spécifiques de la préparation et ne sont pas interchangeables avec les autres préparations de toxines botuliniques A. Elles sont exprimées en unités SPEYWOOD (voir rubrique 4.4).

Un intervalle minimum de 12 semaines entre deux séances d’injection doit être respecté.

DYSPORT doit être uniquement administré par des médecins ayant été formés de façon appropriée.

Une aiguille stérile de 23 ou 25 gauge doit être utilisée pour réaliser l’injection.

En cas d’antécédents d’atteinte neurogène de la face, il est recommandé de réduire la posologie (voir rubrique 4.4).

Les instructions pour la reconstitution sont spécifiques à chaque dosage de DYSPORT (DYSPORT 300 Unités Speywood et DYSPORT 500 Unités Speywood). Les volumes de dilution correspondent à des concentrations qui sont spécifiques à chaque indication.

*stérile, sans conservateur

Pour la spasticité des membres inférieurs chez l’enfant, la dose étant déterminée en fonction du poids corporel, une dilution supplémentaire peut être nécessaire afin d’atteindre le volume final pour l’injection.

BLEPHAROSPASME ET SPASME HEMIFACIAL

Posologie

Dans le traitement du blépharospasme, la toxine botulinique est habituellement injectée dans les muscles suivants : orbicularis oculi, corrugator et procerus. Le traitement standard implique 4 sites d’injection autour de chacun des yeux dont deux injections au niveau des paupières supérieures, l’une médiane et l’autre latérale à proximité du canthus.

Dans le traitement du spasme hémifacial, les muscles injectés par la toxine botulinique sont très similaires à ceux injectés pour traiter un blépharospasme et incluent le plus souvent l’orbicularis oculi et le corrugator (parmi d’autres muscles de la face).

Habituellement, lors de la première séance d’injection pour le traitement d’un spasme hémifacial, seules les régions peri-oculaires sont injectées.

Même si le spasme hémifacial affecte la région inférieure de la face, seuls les muscles de la région supérieure de la face sont injectés lors de la première séance car il est admis que cela peut être suffisant pour contrôler les spasmes affectant la région inférieure de la face.

Une étude clinique de recherche de doses pour le traitement du blépharospasme essentiel et bénin a montré que l’injection d’une dose de 40 unités de DYSPORT par œil est significativement efficace. L’injection d’une dose de 80 unités par œil engendre un effet de plus longue durée. Cependant, l’incidence des évènements indésirables et plus particulièrement du ptosis est dose-dépendant. Lors du traitement d’un blépharospasme ou d’un spasme hémifacial, la dose maximale injectée ne doit pas excéder une dose totale de 120 unités par œil.

Une injection de 10 unités (0,05 ml) dans la partie interne (médiane) et de 10 unités (0,05 ml) dans la partie externe (latérale) de la jonction entre les zones préseptales et orbitales de chacun des deux muscles orbiculaires, supérieur (3 et 4) et inférieur (5 et 6), de chaque œil doit être réalisée. Afin de réduire le risque de ptosis, les injections à proximité du muscle élévateur de la paupière supérieure doivent être évitées.

Lors de l’injection dans la paupière supérieure, l’aiguille doit être orientée de telle sorte que l’on évite le centre de la paupière, partie où s’insère le muscle releveur de la paupière. Le diagramme ci-dessus aide à repérer les points d’injection.

Les injections doivent être renouvelées approximativement toutes les 12 semaines ou dès que nécessaire pour éviter la réapparition des symptômes, mais elles ne doivent pas être répétées plus fréquemment que toutes les 12 semaines.

Pour les injections ultérieures, si la réponse observée à la dose initiale est insuffisante, la dose injectée par œil peut être augmentée comme suit : 60 unités (10 unités (0,05 ml) dans la partie interne et 20 unités (0,1 ml) dans la partie externe) ; 80 unités (20 unités (0,1 ml) dans la partie interne et 20 unités (0,1 ml) dans la partie externe ou jusqu’à 120 unités (20 unités (0,1 ml) dans la partie interne et 40 unités (0,2 ml) dans la partie externe) au-dessus et en-dessous de chaque œil selon la manière décrite précédemment. D’autres sites, localisés dans le muscle frontalis, au-dessus du sourcil (1 et 2) peuvent également être injectés si les spasmes gênent la vision.

Dans le cas de blépharospasme unilatéral, les injections devront être limitées à l’œil atteint. Les patients atteints de spasme hémifacial doivent être traités de la même façon que lors de la prise en charge d’un blépharospasme unilatéral. Les doses recommandées sont applicables à l’adulte quel que soit son âge y compris le sujet âgé.

Population pédiatrique

Chez l’enfant, la tolérance et l’efficacité de DYSPORT dans le traitement du blépharospasme et du spasme hémifacial chez l’enfant n’ont pas été démontrées.

Mode d’administration

A l'aide d'une aiguille stérile, introduire dans le flacon 2,5 ml d’une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir rubrique 6.6). On obtient ainsi une solution limpide contenant 200 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

DYSPORT est administré par injection par voie sous-cutanée dans les parties interne (médiane) et externe (latérale) de la jonction entre les zones préseptales et orbitales de chacun des deux muscles orbiculaires (supérieur et inférieur) des yeux.

TORTICOLIS SPASMODIQUE

Les doses recommandées pour le traitement du torticolis sont applicables à l’adulte, quel que soit son âge, à condition qu’il présente un poids normal et qu’il ne présente pas de signe de réduction de la masse musculaire du cou. L’injection d’une dose plus faible est recommandée chez le patient présentant un poids sensiblement insuffisant ou chez le sujet âgé, chez lequel peut exister une réduction de la masse musculaire.

La dose initiale recommandée est de 500 unités par patient (soit 1 ml, pour la dilution de 1 flacon de 500 unités dans 1 ml).

Cette dose ne doit jamais excéder 1000 unités par patient et par séance d’injection.

La dose totale doit être répartie entre les 2 ou 3 muscles cervicaux les plus actifs (le plus souvent : sterno-cléido-mastoïdien, splenius, trapèze ou angulaire).

Afin de minimiser le risque de dysphagie, le muscle sterno-cléido-mastoïdien ne doit pas être injecté de façon bilatérale et la dose initiale pour ce muscle ne doit pas dépasser 150 unités (soit 0,3 ml).

Le clinicien est libre de déterminer avec ou sans guidage électromyographique (E.M.G), les muscles les plus actifs, et le nombre de sites à injecter par muscle.

Pour chaque muscle, la dose sera répartie en 2 ou 3 sites.

Lors des injections ultérieures, la dose doit être adaptée en fonction de la réponse clinique et des effets indésirables observés. L’injection de doses comprises entre 250 et 1000 unités est recommandée bien que l’injection des doses les plus fortes puisse être associée à une augmentation de la survenue d’effets indésirables, en particulier la dysphagie.

Les séances d’injection doivent être répétées environ toutes les 16 semaines ou dès que nécessaire pour maintenir l’effet recherché, mais pas plus fréquemment que toutes les 12 semaines.

En cas de forme rotationnelle de torticolis : répartir la dose de 500 unités en injectant 350 unités dans le muscle splénius de la tête, de façon ipsilatérale à la rotation, dans la direction de l’axe menton/tête, et 150 unités dans le muscle sternomastoïdien, de façon controlatérale à l’axe de rotation.

En cas de laterocolis, répartir la dose de 500 unités en injectant 350 unités dans le splénius ipsilatéral de la tête et 150 unités dans le sternomastoïdien ipsilatéral. Si une élévation de l’épaule est associée, une injection dans le trapèze ipsilatéral ou dans le muscle angulaire de l’omoplate pourrait être requise dans les cas d’hypertrophie visible du muscle ou des résultats de l’électromyogramme.

Quand l’injection de 3 muscles est nécessaire, répartir la dose de 500 unités comme suit : 300 unités dans le muscle splénius de la tête, 100 unités dans le sternomastoïdien et 100 unités dans le troisième muscle.

En cas de retrocolis, répartir la dose de 500 unités en injectant 250 unités dans chacun des splénius de la tête. Les injections bilatérales dans le muscle splénius de la tête peuvent augmenter le risque de faiblesse musculaire au niveau du cou.

Dans les autres formes de torticolis, l’identification des muscles les plus actifs est très dépendante de l’expertise du spécialiste et de l’EMG. L’EMG devrait être utilisé dans le diagnostic de toutes les formes complexes de torticolis, lors d’une réévaluation après échec des injections dans les formes non complexes de torticolis et pour guider les injections dans les muscles profonds ou chez les patients en surpoids chez lesquels les muscles du cou sont peu palpables.

Chez l’enfant, la tolérance et l’efficacité de DYSPORT dans le traitement du torticolis chez l’enfant n’ont pas été démontrées.

A l’aide d’une aiguille stérile, introduire dans le flacon 1 ml d’une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir rubrique 6.6). On obtient ainsi une solution limpide contenant 500 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

DYSPORT est injecté par voie intramusculaire.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE LOCAL DE LA SPASTICITE DES MEMBRES SUPERIEURS ET/OU INFERIEURS CHEZ L’ADULTE

Spasticité du membre inférieur chez l’adulte

Des doses allant jusqu’à 1500 unités peuvent être administrées au cours d’une seule séance de traitement. La dose à l’initiation ou lors d’une nouvelle séance d’injection doit être adaptée à chaque patient en fonction de la taille, du nombre de muscles concernés, de la sévérité de la spasticité, de l’existence d’une faiblesse musculaire localisée et de la réponse du patient au traitement précédent. Cependant, la dose totale ne doit pas excéder 1500 unités.

Le volume administré à chaque site d’injection ne devrait généralement pas excéder 1ml.

Le renouvellement de l’injection doit être réalisé lorsque l’effet clinique lié à la précédente injection diminue, généralement entre 12 et 16 semaines ou plus, mais en respectant un intervalle minimum de 12 semaines après la précédente injection.

Spasticité du membre supérieur chez l’adulte

La dose maximale recommandée ne doit pas dépasser 1000 unités (ou 1500 unités en cas d’injection dans les muscles de l’épaule).

La dose à l’initiation ou lors d’une nouvelle séance d’injection doit être adaptée à chaque patient en fonction de la taille, du nombre et de la localisation des muscles concernés, de la sévérité de la spasticité, de l’existence d’une faiblesse musculaire localisée, de la réponse du patient au traitement précédent et/ou d’antécédents d’évènements indésirables. Dans les essais cliniques, lors d’une séance d’injection, les doses de 500, 1000 et 1500 Unités Speywood ont été réparties entre les différents muscles sélectionnés (cf. tableau ci-après). A partir du deuxième cycle de traitement, des doses supérieures à 1000 Unités et jusqu’à 1500 Unités peuvent être administrées en cas d’injection dans les muscles de l’épaule. Dans le cas de l’administration d’une dose de 1500 U dans le membre supérieur, 500 U seront injectées dans les muscles de l’épaule.

Le volume administré à chaque site d’injection ne devrait généralement pas excéder 1ml. Des doses supérieures à 1500 Unités de DYSPORT n’ont pas été évaluées pour le traitement de la spasticité des membres supérieurs chez l’adulte.

Le renouvellement de l’injection doit être réalisé lorsque l’effet clinique lié à la précédente injection diminue mais en respectant un intervalle minimum de 12 semaines après la précédente injection.

Dans les études cliniques, la majorité des patients ont été réinjectés entre 12 et 16 semaines après la précédente injection. Cependant, chez certains patients l’effet clinique recherché a duré plus longtemps c’est-à-dire jusqu’à 20 semaines.

Au moment du renouvellement de l’injection, l’évaluation du degré et du type de spasticité peut conduire à une modification de la dose et du choix des muscles injectés.

L’amélioration clinique devrait être observée 1 semaine après l’injection.

Spasticité affectant à la fois les membres supérieurs et inférieurs

En cas de traitement de la spasticité affectant à la fois les membres supérieurs et les membres inférieurs au cours de la même séance d’injection, la dose de DYSPORT à injecter dans chaque membre doit être adaptée à chaque patient, sans dépasser la dose maximale totale de 1500 unités.

Chez le sujet âgé (≥ 65 ans)

Les personnes âgées doivent faire l’objet d’une surveillance pour évaluer leur tolérance au traitement compte tenu de la plus grande fréquence de maladie concomitante et de traitement associé chez ces patients.

Les données cliniques n’ont pas mis en évidence de différences de réponse entre les personnes âgées et les patients adultes plus jeunes.

A l’aide d’une aiguille stérile, introduire dans le flacon 1 ml, 2,5 ml ou 5 ml (fonction du volume du muscle cible) d’une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 pour cent (voir rubrique 6.6). On obtient ainsi une solution limpide contenant 500, 200 ou 100 UNITES SPEYWOOD/ml de substance active.

Utiliser une seringue de 1 ml ou de 5 ml en fonction du volume total à injecter.

Le produit doit être injecté par voie intra musculaire.

Bien que la localisation des sites d’injection puisse être déterminée par la palpation manuelle, il est recommandé de recourir à des techniques de guidage électromyographique ou de stimulation nerveuse ou d’échographie pour localiser les muscles concernés.

Toutefois en raison de la difficulté technique de ces méthodes de guidage, l’injection du jambier postérieur nécessite une formation et une compétence particulière du médecin injecteur.

L’amélioration clinique survient généralement au cours des deux semaines qui suivent la séance d’injection.

Les séances d’injections pourront être répétées si besoin pour maintenir l’effet clinique recherché, mais seront toujours espacées d’au moins 12 semaines.

INCONTINENCE URINAIRE DUE A UNE HYPERACTIVITE NEUROLOGIQUE DU DETRUSOR

La dose recommandée est de 600 U. Une dose de 800 U peut être utilisée en cas de réponse insuffisante, ou chez les patients avec une forme sévère de la maladie (par exemple, selon la gravité des signes et symptômes et/ou des paramètres urodynamiques).

Dysport doit être administré aux patients qui effectuent régulièrement un sondage intermittent propre.

La dose totale administrée doit être répartie en 30 injections intra-détrusoriennes uniformément distribuées dans tout le détrusor, en évitant le trigone. Dysport est injecté à l’aide d’un cystoscope flexible ou rigide et chaque injection doit se faire à une profondeur d'environ 2 mm avec l'administration de 0,5 mL à chaque site. Pour la dernière injection, environ 0,5 mL de solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (0,9 mg/mL) doit être injecté pour assurer une administration complète de la dose.

Une antibiothérapie prophylactique doit être initiée conformément aux recommandations et protocoles locaux ou conformément aux études cliniques (voir rubrique 5.1).

Les médicaments anticoagulants doivent être arrêtés au moins 3 jours avant l'administration de Dysport et repris uniquement le lendemain des injections. Si nécessaire, les héparines de bas poids moléculaire peuvent être administrées 24 heures avant l'administration de Dysport.

Avant l'injection, une anesthésie locale de l'urètre ou un gel lubrifiant peuvent être utilisés pour faciliter l'insertion du cystoscope. Si nécessaire, une instillation intravésicale d'une solution anesthésique diluée (avec ou sans sédation) ou une anesthésie générale peuvent également être effectuées. Si une instillation locale d'anesthésique est réalisée, la solution anesthésique devra être drainée, puis la vessie instillée (rincée) avec une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (9 mg/mL) et drainée à nouveau avant de poursuivre la procédure d'injection intra-détrusorienne.

Avant l'injection, un volume suffisant de solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (9 mg/mL) doit être instillé dans la vessie afin d’obtenir une visualisation adéquate pour les injections.

Après l'administration des 30 injections intra-détrusoriennes, la solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (9 mg/mL) utilisée pour la visualisation de la paroi vésicale doit être drainée. Le patient doit rester sous observation pendant au moins 30 minutes après l'injection.

Le début de l'effet est généralement observé dans les 2 semaines suivant le traitement. Le traitement par Dysport doit être répété lorsque l'effet de l’injection précédente a diminué, mais pas plus tôt que 12 semaines après l'injection précédente. Dans les études cliniques (voir rubrique 5.1), le délai médian jusqu'au retraitement chez les patients traités par Dysport était compris entre 39 et 47 semaines. Toutefois, la durée de réponse peut être plus longue car plus de 40 % des patients n'avaient pas été retraités à 48 semaines.

La sécurité et l'efficacité de Dysport pour le traitement de l'incontinence urinaire due à une hyperactivité neurologique du détrusor chez les enfants (moins de 18 ans) n'ont pas été établies.

Mode d'administration

Dysport est administré par injection intra-détrusorienne comme indiqué ci-dessus.

Lors du traitement de l'incontinence urinaire due à une hyperactivité neurologique du détrusor, Dysport est reconstitué avec une solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % (9 mg/mL) pour donner une solution de 15 mL contenant soit 600 unités, soit 800 unités. Pour des instructions concernant la reconstitution du médicament avant administration, voir la rubrique 6.6.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE LOCAL DE LA SPASTICITÉ DES MEMBRES SUPERIEURS ET/OU INFÉRIEURS CHEZ L’ENFANT A PARTIR DE 2 ANS

Posologie

La dose à l’initiation ou lors d’une nouvelle séance d’injection doit être adaptée à chaque patient en fonction de la taille, du nombre et de la localisation des muscles concernés, de la sévérité de la spasticité, de l’existence d’une faiblesse musculaire localisée, de la réponse du patient au traitement précédent et/ou d’antécédents d’évènements indésirables avec la toxine botulinique.

Spasticité du membre inférieur chez l’enfant à partir de 2 ans

La dose totale maximale de DYSPORT administrée par séance d’injection ne doit pas dépasser 15 unités/kg en cas d’injections unilatérales ou 30 unités/kg en cas d’injections bilatérales. De plus, la dose totale de DYSPORT par séance d’injection ne doit pas dépasser la dose la plus faible entre les deux doses suivantes : 1 000 unités ou 30 unités/kg. La dose totale doit être répartie entre les différents muscles spastiques des membres inférieurs. Dans la mesure du possible, la dose doit être répartie sur plus d’un site d’injection par muscle. Le volume injecté ne doit pas dépasser 0,5 ml par site d’injection. Voir le tableau ci-dessous pour les doses recommandées par muscle.

Dans les études cliniques, la majorité des patients ont été réinjectés entre 16 et 22 semaines après la précédente injection. Cependant, chez certains patients l’effet clinique recherché a duré plus longtemps par exemple jusqu’à 28 semaines.

Au moment du renouvellement de l’injection, l’évaluation du degré et du type de spasticité peut conduire à une modification de la dose et du choix des muscles injectés.

La posologie devra être réduite chez les enfants :

- présentant des comorbidités associées notamment troubles pré-existants de la déglutition ou respiratoires,

- dont les muscles à traiter sont peu développés,

- qui nécessitent une injection multisite,

- qui bénéficient d’injections sous anesthésie générale.

Dans tous les cas, lors du choix de la dose, une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque devra être envisagée, afin de réduire le risque d’effets indésirables notamment le risque de diffusion de la toxine à distance du site d’administration (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Spasticité du membre supérieur chez l’enfant à partir de 2 ans

En cas d’injection unilatérale, la dose maximale de DYSPORT administrée par séance ne doit pas dépasser la plus faible des doses suivantes : 16 U/kg ou 640 U.

En cas d’injection bilatérale, la dose maximale de DYSPORT par séance ne doit pas dépasser la plus faible des doses suivantes : 21 U/kg ou 840 U.

La dose totale doit être répartie entre les différents muscles spastiques du ou des membres supérieurs.

Le volume injecté ne doit pas dépasser 0,5 ml par site d’injection.

Voir le tableau ci-dessous pour les doses recommandées par muscle.

Dose de DYSPORT par muscle dans le traitement de la spasticité des membres supérieurs chez l’enfant